keskiviikko 9. toukokuuta 2018

Case: laskeuman fysioterapeuttinen hoito

Asiakkaalta on kysytty lupa tekstin julkaisemiseen ilman henkilötietoja, tarkoituksena on motivoituneen asiakkaan casen kautta antaa esimerkki siitä, mitä lantionpohjan laskeuman fysioterapia voi olla. 


Helmikuun alussa vastaanotolleni tuli hieman yli kuusikymppinen nainen lantionpohjan fysioterapiaan gynekologin lähetteellä. Asiakkaan oireena oli laskeumasta aiheutuva pullotuksen tunne emättimessä, lisäksi hänellä oli taustalla useita vatsan alueen operaatioita ja tähystyksiä joiden toipumisessa oli ilmennyt komplikaatioita ja haavojen paraneminen oli ollut hidasta. Toinen iso oire ja haitta oli säännölliset, voimakkaat vatsakivut jotka paikantuivat alavatsalle noin 5 cm pitkän poikittaisen arven kohdalle. Asiakas kertoi huomanneensa, että arpi on ajoittain hyvinkin voimakkaasti ns. kuopalla. 


Inkontinenssia asiakkaalla ilmeni vaihtelevasti mm. yskiessä tai liikkuessa. Asiakas on aktiivinen liikkuja ja myös kävelyillä niin inkontinenssi kuin emättimen pullotuksen tunne voimistuivat. Muina oireina oli myös satunnaista ilman karkailua ja ummetusta. Asiakas oli saanut potilasohjeen, jonka mukaan hän oli pyrkinyt tekemään lantionpohjan aktivaatioharjoitteita, mutta ei ollut suoritustekniikasta kovin varma. 

Asiakkaan oireisto oli voimistunut spontaanisti viime vuoden lopulla. Tammikuisella gynekologin käynnillä oli todettu grade II  kystoseele, tarkoittaen virtsarakon laskeutumista emättimen etuseinämää vasten. Käynnillä oli myös todettu emättimen oikean puolen olevan vasempaa aristavampi ja kiinnikkeisen tuntuinen. Suunnitelmana oli aloittaa konservatiivinen hoito ennen operatiivisen hoidon harkitsemista fysioterapian keinoin.  





Helmikuun alku: Ensimmäisellä käynnillä aika meni helposti ihan kokonaistilanteen kartoittamiseen haastattelun muodossa ja lantion alueen myofaskian ja arpikudoksen tutkimisessa. Lantionpohjan lihasten toimintaa arvioitiin alavatsalta palpoiden ja pallean sekä lp-lihasten yhteistoimintaa silmämääräisesti. Vatsan alueella oli huomattavaa myofaskiaalista kiristystä etenkin pallean myötäisesti navan yläpuolella sekä alavatsan arven alue oli kiinnikkeinen. Arven alueen palpointi provosoi nopeasti kipua. 

Alavatsalta palpoiden lantionpohjan aktivaatio oli hento ja kompensaationa asiakas jännitti alaraajoja ja pidätti hengitystä. Hengitys oli myös hieman paradoksaalista ja pallean alue jännittyi voimakkaasti. Ensimmäisellä kerralla kotiharjoitteeksi ohjattiin kevyet lantionpohjan tunnistamisaharjoitteet selinmakuulla sekä lantion alueen rotaatiomobilisointi selinmakuulla palleahengitykseen yhdistettynä. Lisäksi asiakasta ohjattiin ottamaan vessaan käyttöön pieni jakkara ummetuksen hoitamiseksi. Heti ensimmäisen kerran jälkeen asiakkaan tuntemus lyhyestä arven käsittelystä oli positiivinen ja vatsa tuntui paremmalta.





Helmikuun puoliväli: Toisella käynnillä asiakas kertoi voimakkaammista vatsakivuista joihin oli ottanut lääkärin määräyksestä Litalginia, kipujen takia lantionpohjaharjoitteiden teko oli jäänyt vähälle. Vatsan alue oli myös ultrattu runsaisiin operaatioihin ja kiinnikkeisiin liittyen mutta tutkimuksessa ei löydetty poikkeavuuksia tai kipuja selittävää patologista syytä. 

Asiakkaalle tehtiin EMG-mittaukset. Tarkoituksena oli tehdä mm. 5 x 5s maksimivoimamittaukset, kestovoiman mittaukset ja ns. vapaalla näytöllä harjoittelua. Kuitenkin, vapaalla näytöllä harjoitellessa ja elektrodista palpoiden kävi selväksi, että oikea aktivaatiotekniikka vaati vielä harjoitusta. Elektrodi pullistui lähes joka supistuksella ulospäin imaisun sijaan ja yhtäaikainen hengitys ei onnistunut vaan koko vatsan alue meni lähes kramppimaiseen jännitykseen ja reiden lähentäjät tärisivät. Lepoarvo oli 0-1mv eli EMG-mittauksen mukaan asiakkaalla ei ollut lantionpohjan yliaktivaatiota. Asiakkaan tekniikan mukaisella maksimivoimasupistuksella tulokseksi saatiin 4-6 mv eli lantionpohjan aktivaatiokyky oli heikkoa. 
Harjoittelun myötä asiakkaan tunnistamiskyky kuitenkin parani pikkuhiljaa.

Asiakas sai kotiharjoitteeksi lantionnostoston kevyellä lantionpohjan imaisulla ylöspäin sekä alaraajat tuettuna kevyet noin 5-10s lp-aktivointiharjoitteet huolellisilla lepotauoilla. Käynnillä keskusteltiin laskeuman hoidossa tarpeen mukaan käytettävistä laskeumarenkaista ja -kuutioista mikäli lihasharjoittelulla ei saataisi tyydyttäviä tuloksia. Lisäksi huolellinen limakalvojen hoito oli tärkeimpiä omahoitokeinoja, koska pullottava limakalvo kuivuu usein hyvin nopeasti ja voi kehittää haavaumia ja hiertymiä.





Maaliskuun alku: Kolmannella käyntikerralla asiakkaan lantionpohjan supistustekniikka oli kehittynyt siinä määrin, että 5 x 5s maksimivoiman mittaukset ja 60 s kestovoiman mittaukset oli jo järkevämpää tehdä. Tuloksista kävi ilmi, että asiakkaalle 5 sekunnissa tehtävät aktivaatiot olivat liian lyhytkestoisia, koska lantionpohjan aktivaatio tapahtui melko hitaasti ja noin 10 sekunnin kohdalla asiakas pääsi omaan maksimiinsa. Tähän nähden taas kestovoima olikin paremmalla tasolla, mutta hengitys oli edelleen hyvin pinnallista.

Maaliskuun loppu: Käynnillä käytiin tarkemmin läpi lantion alueen myofaskiaa ja sitä käsiteltiin, erityisesti arven kiinnikkeitä. Asiakkaan mukaan vatsakivut olivat alkaneet vähentyä selkeästi, lisäksi emättimen pullotuksen tunne oli helpottunut. Käynnillä ei tehty EMG-mittauksia vaan tekniikkaa arvioitiin vatsalta palpoiden ja hengityksen sujuvuuteen keskittyen.





Huhtikuun puoliväli: Asiakkaan mukaan pullotuksen tunne oli edelleen vähentynyt myös kävelylenkkien jälkeen ja fyysisten töiden yhteydessä, jolloin tuntemus oli aiemmin selvästi voimakkaimmillaan. Vatsakipuja ei ollut enää juuri lainkaan. Asiakas teki annettuja kotiharjoitteita säännöllisesti, liikkui edelleen paljon ja pysyi muutenkin aktiivisena omassa arjessaan. 

Loppumittauksissa asiakkaan kehitys näkyi selvästi. Maksimivoima oli kasvanut lähes kaksinkertaiseksi ollen kuten vielä suhteellisten viitearvojen alapuolella. Keskiarvoinen lepoarvo oli pienentynyt 30 prosenttia, supistumisnopeus muuttunut 0,6 sekuntista 0,1 sekuntiin ja rentoutumisnopeus muttunut 0,5 sekunnista 0,1 sekuntiin. Yksittäinen supistuksen huippuarvo oli kaksinkertaistunut ja jännityksessä tapahtuva aaltoilu pienentynyt lähes puolella. Lisäksi asiakkaan hengitys oli nyt sujuvaa eikä kompensaationa ilmennyt enää koko vatsan alueen jännittyneisyyttä. 

Mittauksia tärkeämpänä oli kuitenkin asiakkaan kokema omakohtainen tilanteen parantuminen. Voiman kannalta hänen on hyvä edelleen jatkaa harjoittelua, mutta jo parissa kuukaudessa hän sai omaa oireistoaan helpotettua selvästi. Mikäli oireisto muuttuisi hankalammaksi, olisi seuraava vaihtoehto jo mainitut emättimeen asetettavat apuvälineet, kuten esimerkiksi urethra-rengas, joka tuottaisi kevyttä painetta ja tukisi lantionpohjan rakenteita. Tällä hetkellä kuitenkin asiakkaan säännöllisesti toteuttama omatoimiharjoittelu on tuottanut tuloksia, joten toistaiseksi niihin ei tarvitse turvautua.

Ylipaino (tässä tapauksessa melko lievä) sekä runsas liikkuminen ovat toki haasteita lantionpohjalle. Ne eivät kuitenkaan ole esteitä konservatiiviselle hoidolle. Kaikki laskeumatapaukset ovat erilaisia, ja systemaattinen näyttö lihasharjoittelusta on hieman hataraa. Siitä huolimatta ohjattu lantionpohjan fysioterapia on ehdottomasti keino, jota kannattaa yrittää ennen operatiivista hoitoa, mikäli lääkäri on arvioinut konservatiivisen hoidon olevan vaihtoehto laskeuman vaikeusasteen arvioinnin jälkeen. 

Ei kommentteja:

Lähetä kommentti