torstai 6. huhtikuuta 2017

Alaselkä ja core - pidetäänkö mykkäkoulua?


Seuraavan tekstin pohjana ja inspiraationa on käytetty kanadalaisen fysioterapeutin Diane Leen kolmea artikkelia, jotka on suunnattu asiakkaille tietolähteeksi alaselän ja lantion kivuista sekä keskivartalon syvien lihasten (core) harjoittamisesta ja vahvistamisesta. Koska lantion biomekaniikka ja toimintakyky koostuvat niin monesta komponentista joiden tulisi toimia oikea-aikaisesti, asettaa se myös raamit toimintahäiriöiden korjaukselle: ongelmia täytyy alkaa purkaa pala palalta ja kerros kerrokselta.

Lähtökohtaisesti jokainen, tai ainakin suurin osa, kokee jossain elämänsä vaiheessa selkäkipua. Toisille kokemus on pitempi ja elämänlaatua haittaavampi siinä missä toisille selkäkipu voi olla ajoittainen pieni tuntemus esimerkiksi raskaampien työrupeamien jälkeen. Se, mistä kenenkin kipu aiheutuu, riippuu melko pitkälle siitä, keneltä kysyy ja ennen kaikkea mitä kysytään.

Jos halutaan tietää, mikä rakenne on kivun taustalla, täytyy tutkimuksen keskittyä anatomisiin rakenteisiin mitkä voivat tuottaa kipua. Silloin apuna on yleensä tarkat, tieteelliset ja joskus kirurgiset toimenpiteet, kuten tähystysleikkaus tai magneettikuva. Näillä voidaan kyllä saada tietoa kudoksen fyysisestä voinnista, mutta se, liittyykö ns. löydös asiakkaan oireisiin, on toinen juttu. Lisäksi on todella hankalaa erotella elimistöstä yksittäisiä rakenteita, jotka olisivat kivun taustalla. Tästä syystä ”epäspesifistä alaselkäkivusta” kirjataan diagnoosiksi 85 % kaikista alaselkäkipuisista ja vain 15 % alaselkäkipuisista voidaan selkeästi osoittaa syy, kuten murtuma, nikamasiirtymä tai välilevynpullistuma (Lehtola 2017, V, 15).

Usein asiakkaan kuuleekin kysyvän, että ”mikä siellä voi sattua noin älyttömästi”.

Paha sanoa. En tiedä. Ammattitaitoista vai ei?

Harva tietää tarkkaa kudosta, koska kivun aistiminen ei tapahdu vain siitä yhdestä paikallistettavasta rakenteesta. Tietysti oirekuva ohjaa ajattelua jollekin tietylle osa-alueelle, mutta lopulta voi olla hankala esittää muita kuin arvailua. Vaikka tietäisimmekin tarkan rakenteen, ei siitä olisi apua, ellei tarkoituksena olisi puuduttaa alue kivun helpottamiseksi tai leikata se brutaalisti pois.

Keino se on sekin.

Kuvantaminenkaan ei aina ole ihan yksioikoista, ja esim. magneettikuvien käyttökään ei ole ihan yksinkertaista. Tuoreessa tutkimuksessa todettiin, että yhden naispotilaan selästä sai kolmen viikon aikana kymmeneltä eri kuvantamistaholta 49 eri löydöstä, lausuntojen vaihtelevuus oli suurta ja lausuneiden radiologien tulkintoihin mahtui runsaasti virhearvioita. Nämä eri tulkinnat olisivat siis ohjanneet tulevaa hoitopolkua mahdollisesti hyvinkin eri suuntaan. (Herzog ym. 2017.)



Jos kysyttäisiin, miksi alaselkä on kipeä, suunnattaisiin kiinnostuksen kohde siihen, miksi alaselkä ei pysty suoriutumaan aikaisemmin niin yksinkertaisista tehtävistä, kuten kävelemisestä tai kantamisesta. Tällöin tulisi arvioida alueen toimintaa ja funktiota, jotta löydettäisiin ne ns. heikot kohdat missä menee pieleen.

Eli riippuu mistä roikkuu. Saadakseen vastauksia tulee osata kysyä oikeita kysymyksiä ja koittaa olla fiksoitumatta erinäisiin mekaanisia yksityiskohtia korostaviin olettamuksiin (”en uskalla taivuttaa selkää taaksepäin/sivulle/eteen/hengittää, ettei nikama luiskahda”) tai yksittäisiin lauseisiin joita on saattanut kuulla (esim. ”sulla on seittemänkymppisen selkä neljäkymppisenä”).




Mitä tuo jälkimmäinen sitten tarkoittaakaan.

Pystyasennossa toimiminen edellyttää Maan kamaralla painovoiman vastustamista. Tämä on sujuvaa ja ongelmatonta vain, jos kaikki kehon rakenteet toimivat kuin on suunniteltu: lihasten tulee aktivoitua, luut eivät voi olla murtuneita ja nivelissä tulisi olla tarpeeksi liikelaajuutta mutta kuitenkin stabiiliuutta. Hermoston tulisi vielä osoitella tahtipuikkoa, jotta kaikki palaset osaisivat loksahdella paikalleen.

Joskus se tahtipuikko taitaa vaan noudattaa ennemminkin Skrillexin tai örinähevin komppia, tai vastaavasti harrastaa oikein antaumuksella mykkäkoulua.

Coren harjoittaminen ja vahvistaminen ovat termejä, joita käytetään melko rinta rinnan toistensa synonyymeina. Kun asiaa rupeaa hieman tonkimaan, huomaa kuitenkin, että asia on hieman monimutkaisempi.

Keskivartalon lihaksisto voidaan karkeasti jakaa pinnallisiin ja syviin lihaksiin. Pinnallisista lihaksista poiketen syvät lihakset toimivat liikkeestä tai suunnasta välittämättä: ne aktivoituvat tahdosta riippumatta sen mukaan, miten paljon voimaa, hallintaa, kontrollia tai liikkuvuutta ajatellaan jonkun tietyn suorituksen vaativan. Ajoitus, lihasten yhteistoiminta ja voimakkuus ovat olennaisia harmonian kannalta ja jotta suorite olisi edullinen ja hallittu.


Poikittainen vatsalihas

Näin siis pitäisi olla.

Mikäli jostain syystä keskivartalo kuulostaa sen sijaan epävireiseltä radiotaajuudelta, on syytä miettiä näiden lihasten harjoittamista. Low load -harjoitteilla opetetaan hermostolle, aivoille ja sitä kautta lihaksistolle parempaa synergiaa ja yhteistoimintaa. Mitä paremmin lihaksen pystyy jännittämään eriytyneesti, sitä helpommin sen käyttö siirtyy toiminnallisiin tehtäviin (vs. lantionpohjan jännitys koko vatsalla ja henkeä pidättäen.) Kun näitä asioita ollaan saatu paremmalle tolalle, voidaan miettiä suoranaista lihaksen vahvistamista.  

Mikäli lihaksen hermotus on kateissa, ei sitä voi myöskään vahvistaa. Klassisimpia esimerkkejä on varmaankin vatsa- ja pakaralihakset. Salilla väännetään ties minkälaisella mutkalla hanuria tai tehdään jalkojen nostoja tai lankutuksia kuin viimeistä päivää. Seuraavana päivänä paikat ovat kyllä kipeänä, mutta usein ne paikat ovat lonkankoukistajat tai takareidet, nuo uskolliset ja usein paremmin hermotetut lihakset.

Myöskään sixpack ei suoraan korreloi parempaan selän kuntoon tai tukeen. Olennaisimmat selän tukijat sijaitsevat siellä syvällä, selän puolella joulukuusen malliset multifidus-lihakset ja vatsan puolella transversus abdominis (SE korsetti) eli poikittainen vatsalihas. Nämä lihakset voivat mennä mykäksi mitä moninaisimmista syistä. Esimerkiksi yksikin selän kipujakso voi aiheuttaa pitkäaikaisen multifidus-lihasten toiminnanhäiriön, joka lisää taas riskiä tuleville kipujaksoille. Jopa vatsan alueen kipu mm. suolistosta, kohdusta tai virtsarakosta voi inhiboida coren optimaalista toimintaa.


Multifidus-lihakset rangan vieressä

Ja edellisiin jaksoihin palatakseni, täällä oli puhetta miten suoliston ongelmat olivat yhteydessä lantionpohjaan. Pienet on piirit.

Jotta tämän oravanpyörän saisi katkaistua, täytyy muuttaa tapaa, jolla on aikaisemmin harjoitellut. Jos keskikroppaa lähdetään vahvistamaan, tulisi ensiksi malttaa kytkeä piuhat kiinni matalan intensiteetin aktivaatioharjoituksilla. Mikäli mitään ei muuta, tai ehkä vaihtaa istumaannousut lankutukseen, vahvistaa vain jo olemassa olevia ei-niin-hyviä toimintamalleja ja radiosta kuuluu edelleen sitä Radio Sputnikaa.

Keho on myös aika hanakka pitämään totutuista tavoistaan kiinni, joten uuden oppiminen vie aikaa ja vaatii kohdennettuja harjoitteita. Ihan kuin sen mykkäkoulua pitävän kanssa: hyvin suunniteltu, ajan kanssa ja maltilla suoritettu lähestymistapa on huomattavasti parempi kuin kaikki-mulle-heti-nyt, josta voi olla seurauksena happy endingin sijaan vain kipua nivusissa.

- Kerttu

Ps. Tätä kirjoittaessani pohdin aika pitkään, laittaisinko esimerkin omaisesti jonkun poikittaisen vatsalihaksen harjoitteen jota voisi itsenäisesti kokeilla kotona. Asiaa palloteltuani päätin, että liitän mukaan linkin mistä voit käydä ohjeita katsomassa, jos haluat. Koska opitut kaavat ja toimintamallit ovat meihin kirjoitettu aika syvälle, en ole varma mitä hyötyä on antaa ohjeita ja opaskirjoja ilman kasvokkain asian selittämistä ja opastamista. Jos ei saa palautetta suorituksestaan, voi esittää vain arvauksia, meniköhän se aktivointi nyt oikein ja supistinkohan oikeaa paikkaa. Eli Diane Lee on esittänyt täällä aika spesifit ohjeet poikittaisen vatsalihaksen, multifiduksien ja lantionpohjan aktivoimiseksi. Kurkkaa jos haluat!


Herzog ym. 2017.Variability in diagnostic error rates of 10 MRI centers performing lumbar spine MRI examinations on the same patient within a 3-week period.

Lehtola, Vesa. 2017. Movement control impairment in recurrent subacute low back pain:
a randomized controlled trial between specific movement control exercises and general exercises. http://epublications.uef.fi/pub/urn_isbn_978-952-61-2386-8/urn_isbn_978-952-61-2386-8.pdf



Ei kommentteja:

Lähetä kommentti